מהו כאב הפות והנרתיק? מהי וולוודיניה (Vulvodynia)?
האגודה הבינלאומית לחקר מחלות וולווגינליות (ISSVD) מחלקת את כאב הפות והנרתיק לשתי קבוצות עיקריות:
הקבוצה השנייה, של כאב ללא ממצא ספציפי, נקראת וולוודיניה. וולוודיניה, במילים פשוטות, היא כאב כרוני ללא סיבה מזוהה. בשנים האחרונות ישנם יותר מחקרים על הגורמים לכאבי הפות והנרתיק, וקטגוריה זו כנראה תלך ותקטן ככל שיגלו יותר. וולוודיניה נחלקת לפי המיקום בו הכאב מתרחש (Generalized or localized), וכן לפי סוג הכאב: כאב ספונטני (unprovoked), כתוצאה מגירוי (provoked) או משולב.
מהם הגורמים האפשריים לכאב הפות והנרתיק?
להלן סיבות ידועות אפשריות לכאב הפות והנרתיק באנגלית (ללא סדר מסוים)
Fistulas | Candida vaginitis |
Dermatitis or dermatosis with ulcers, erosions, fissures, papules, pustules. | Desquamative inflammatory vaginitis |
Systemic diseases, e.g., Crohn disease Sjögren syndrome | STIs: trichomonas, herpes, chancroid |
Drug reaction | Irritants and allergens |
Pudendal neuralgia or nerve entrapment | Allergy to partners semen (Seminal plasma allergy) |
Sexual issues such as poor sexual arousal, vaginismus | Low estrogen levels |
Musculoskeletal conditions | Inadequate lubrication |
Short, tight, and tender pelvic floor muscles | Congenital anomalies (imperforate hymen, vaginal septum) |
Interstitial cystitis/ painful bladder | Vulvar pre-cancers (Intraepithelial neoplasia) |
Bartholin gland cysts | Vulvar skin cancers (squamous cell carcinoma) |
Clothing that chafes and rubs | Regional pain syndromes |
עקב לימוד מועט בנושא הפות והנרתיק, לא כל הסיבות הידועות בהכרח מוכרות מספיק, או לחילופין אינן מאובחנות מספיק, דבר אשר מוביל לשימוש יתר במונח וולוודיניה.
מה התסמינים של כאב הפות והנרתיק?
נשים שונות משתמשות במילים מגוונות כדי לתאר את הסימפטומים שלהם. התחושות השכיחות ביותר הן כאב חד, צריבה, כאב דמוי סכין, כאב מתמשך, צריבה וגירוי. התסמינים עשויים להיות מוגבלים לאזור ממוקד, חלק מהפות או כולו.
גם וולוודיניה וגם כאב הפות והנרתיק ממקור ידוע יכולים להיות מעורבים: מגירוי וספונטני, וכן יכולים להיות קשורים לתסמינים בדרכי השתן כגון צריבה, תדירות ודחיפות עם תרביות שתן שליליות. תסמיני שתן עשויים להתרחש בגלל שהשופכה ומערכת השתן התחתונה גם כן מעוצבבות על ידי העצב הפודנדל, ו/או בגלל שהשופכה ממוקמת במרכז האזור המגורה ו/או המודלק, הפתח הנרתיקי.
הן וולוודיניה והן כאב הפות והנרתיק ממקור ידוע עלולים לגרום לגרד, מכיוון שתחושת הגרד מועברת על ידי תת-קבוצה של סיבי כאב.
כיצד מאבחנים כאב הפות והנרתיק?
כאב הפות והנרתיק ממקור ידוע
יש צורך בבדיקה כדי לקבוע אם מקור התסמינים נובע מאחד מהמצבים המצוינים בטבלה. ניתן לבצע מיפוי כאב (מגע עדין בכל רחבי הפות כדי לראות היכן הכאב) כדי לזהות את המקומות המעורבים. וולוודיניה מקומית בפתח הנרתיק נוטה להיות הדבר הראשון שחושבים עליו. עם זאת, צלקות כתוצאה מליכן סקלרוזוס (Lichen Sclerosus – מחלת עור) לא מאובחן, דלקת נרתיק דלקתית או צריבה כתוצאה מטונוס מוגבר של רצפת האגן המשתקפת בפתח הנרתיק, הן רק חלק מהאפשרויות הנוספות. יש לזכור שיתכן וישנה יותר מבעיה אחת, למשל, מחלת עור וזיהום פטרייתי ביחד.
וולוודיניה מסוג Generalized
במקרה של וולוודיניה כללית, לא יהיו ממצאים פיזיים, מלבד אדמומיות אפשרית. הדרך לאבחנה נובעת מההיסטוריה הרפואית של המטופלת (שאכן לכאב אין גורם ספציפי), ממיפוי הכאב שמראה שהכאב מתפשט על חלקים נרחבים של הפות, והיעדר ממצאים המצביעים על סיבה מוכרת לכאב (הבירור עשוי לדרוש יותר מביקור אחד). אם הכאב קיים גם ללא מגע ישיר, הוא ספונטני (unprovoked).
וולוודיניה מסוג Localized
כמו לוולוודיניה Generalized, גם בוולוודיניה ממוקמת לא יהיו ממצאים פיזיים משמעותיים מלבד אדמומיות אפשרית. מיפוי הכאב הוא חשוב לצורך הגדרת המיקום המדויק של הכאב.
"הקריטריונים של פרידריך" שימשו באופן מסורתי לאבחון של וולוודיניה מקומית:
עם זאת, מכיוון שוולוודיניה מקומית עשויה להופיע גם ללא גירוי, ולעתים עשויה להתרחש מחוץ לפתח הנרתיק, הקריטריונים כעת מדויקים רק חלקית. כאשר הכאב מופיע רק במגע ישיר, ואם יש רגישות ללחץ ומגע (בדיקת Q-tip) באזור ממוקד (לעתים קרובות בפתח הנרתיק – הווסטיבול) ללא סיבה ידועה, מאובחנת וולוודיניה מקומית מגירוי – Localized Provoked Vulvodynia.
מה הטיפול בכאב הפות והנרתיק?
סיבות לכאב ממקור ידוע ניתנות לטיפול בעזרת אפשרויות הטיפול המוכרות. לדוגמא, פטריה ובעיות עור יכולות להיות מטופלות באופן סטנדרטי. לאחר מכן המטופלת צריכה לעבור הערכה מחדש כדי לראות אם הכאב חלף.
נכון להיום, אין טיפול אחיד לוולוודיניה, שהיא בהגדרה ממקור לא ידוע. הטיפול חייב להיות אישי היות ואין טיפול אחד שמתאים לכולן.
נשים ובני/בנות הזוג צריכים להבין שאין דרך אחת ל"תיקון" הבעיה. מדובר על שילוב מגוון גישות שמביא שיפור. לעיתים יש צורך בגישת צוות רב תחומי על מנת להתייחס למרכיביו השונים של כל מקרה. חלק מהמטופלות יזדקקו לשילוב של טיפול תרופתי, טיפול ריגשי והתערבויות שיקומיות/פיזיותרפיה עם הדרכה של צוות שעשוי לכלול גינקולוגיות, פיזיותרפיסטיות, פסיכולוגיות, סקסולוגיות ומומחיות כאב.
לוקח זמן עד שכל טיפול מתחיל לעבוד. השיפור הוא הדרגתי כך שהתסמינים עשויים להופיע בתדירות נמוכה יותר או לזמן קצר יותר. הכאב עשוי להיות להיחלש לפרקי זמן.
אז איך מתחילות?
קודם כל – זיהוי וטיפול בכל מעוררי הכאב האפשריים המפורטים בטבלה.
הסרה והפסקת השימוש בחומרים שאולי גורמים לגירוי מקומי, בגדים צמודים. טיפול בדלקת נרתיקית, הרפס, ציסטות ברתולין, אטרופיה נרתיקית, טיפול במחלות עור. יש להתחשב במחלות סיסטמיות, תפקוד לקוי של רצפת האגן או מחלות של השרירים והשלד – כל אלה עלולים להשפיע על רצפת האגן והעצבוב שלה. יש להעריך תסמונות כאב מקומיות ומהם הגורמים שמשפיעים על הכאב.
השכלה לגבי כאב הפות והנרתיק
ניתן להשתמש בדפי מידע באתרים השונים, למשל להיעזר באתר של ארגון שלמה – https://www.shlema.org.il. אפילו בפייסבוק ישנן היום קבוצות תמיכה לנשים המתמודדות עם וולוודיניה. למרבה הצער, ישנם מצבים בהם צריך להבין שיתכן ותאלצו לטפל בכאב וללמוד להתמודד אתו, ולא תמיד ניתן יהיה לרפא אותו.
עם טיפול, תיתכן נסיגה אופיינית איטית והדרגתית של הכאב. ישנה כמובן השפעה על מיניות וזוגיות, ולכן יש קודם כל לטפל בכאב. לאחר מכן, ניתן לעבוד על התפקוד המיני. ככל שתלמדי לקחת שליטה על המצב – אם זה באמצעות טיפול ריגשי או טיפול פיזיותרפי, וככל שתלמדי ותכירי את הפסיכולוגיה של הכאב שלך, מהם הגורמים המחמירים אותו, כך תשתפרי יותר.
אל תהססי לשתף את חברותייך, בנות משפחה, וכל מי שיכול לתמוך בך. תמיכה, טיפול בחרדה, דיכאון ו/או בעיות ביחסים – הינם רכיבים מאוד משמעותיים בטיפול בכאב שלך.
דרכים להקל
ישנן דרכים שונות להפחית התלקחויות של כאב. אחת היעילות ביותר היא הטכניקה שנקראתsoak and seal – שבי במים בטמפרטורה נעימה (אמבטיה, אמבט ישיבה או זרם עדין של ראש מקלחת) במשך 5-10 דקות פעמיים ביום, כל יום. לאחר מכן יבשי את האזור בעדינות ואטמי את הלחות הטבעית בעזרת שכבה דקה של וזלין או שמן מינרלי.
הנחיות לקיום יחסי מין
נשים הסובלות מכאבים בחדירה צריכות לשקול להפסיק לקיים יחסי מין הכוללים חדירה עד שיחול שיפור מסוים בסימפטומים. יחסי מין בנוכחות כאב הם "מחזק שלילי" – כלומר, ככל שאישה חווה יותר כאב, כך הגוף שלה "נסגר יותר". התגובה הטבעית של סגירת שרירי רצפת האגן בזמן כאב גורמת להעצמת הכאב. מומלץ לשוחח באופן פתוח עם בן/בת הזוג על הכאב. ניתן לקיים יחסים אינטימיים ואוהבים, כולל עינוג הדדי, גם ללא קיום חדירה נרתיקית שכואבת לך.
אם בכל זאת את מעוניינת ומסוגלת לקיים חדירה, ללא הופעת כאב משמעותי, מומלץ מאוד להשתמש בחומר סיכה תואם. יש לזכור שחומרי סיכה על בסיס שמן פוגעים בקונדומים העשויים לטקס, ולכן יש להקפיד על חומרי סיכה על בסיס מים. אם אינך משתמשת בקונדום, גם שמנים טבעיים (שמן שקדים, שמן קוקוס) יכולים לעזור מאוד. בחלק מהנשים ישנן תנוחות מסוימות שמפחיתות את רמת הכאב.
טיפול תרופתי לוולוודיניה
הטיפול התרופתי יכול לכלול ג'ל או משחת לידוקאין, העשויים להקל בשני סוגי הוולוודיניה בפרצים של כאב או גרד, ואף להקל לפעמים בקיום יחסי מין. ניתן להשתמש בלידוקאין גם לפני בדיקת פאפ, קולפוסקופיה או הליכים אחרים, לפני טיפולים עם מאמנים או פיזיותרפיה. חשוב לדעת שלידוקאין עלול לעקצץ או לשרוף בתחילה. תחושה זו נמשכת כ-45 שניות עד דקה או שתיים, לפני שההרדמה נכנסת לתוקף. תחושה זו, כל עוד היא מפסיק לאחר שתי הדקות ראשונות, אינה בעייתית.
בנוסף, קיימות הכנות רוקחיות עם מרשם, המכילות תרופות שבמקור ניתנות דרך הפה (כגון אמיטריפטילין, גבפנטין), שעשויות להקל. הן נחשבות לבעלות פחות תופעות לוואי בהשוואה לתרופות המקוריות שנלקחות בכדור לבליעה. תרופות אלה נועדו למריחה ישירה על האזור הכואב.
אותן תרופות כאמור ניתנות גם בטיפול בכדורים לבליעה, אך בהתאם גם יתכנו תופעות לוואי במהלך הטיפול. חשוב להכיר את תופעות הלוואי ולדווח לרופא/ה המטפל/ת על כל תופעה חריגה. תרופות אלה משמשות, מלבד לוולוודיניה, גם לטיפול במצבים נוספים כמו כאב נוירופתי (כאשר ישנה פגיעה עצבית), פיברומיאלגיה, כאבי גב וכאבי ראש.
טיפול שאינו תרופתי לוולוודיניה
אופציות ניתוחיות
כריתת מבוא העריה (ווסטיבולקטומי) היא אופציה שעשויה לעזור לחלק מהנשים שלא חשו שיפור תחת טיפולים אחרים. כמובן שלא מדובר באפשרות הראשונה שננסה, אך במקרים מסוימים אפשר לשקול גם את האופציה הזו.
